2014年中国行后，我和赵培山医生受美国华人麻醉学会委托，发表一些观感。这是我们对中国产科麻醉的客观感受，主要谈及到中美之间产科麻醉差异，没有任何贬低或吹捧之意。仅供大家参考。
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中国产科麻醉现状 - 2014 年《无痛分娩中国行》后感想（一）
Obstetric Anesthesia in China
– Findings from the No Pain Labor Delivery Global Health Initiative
德克萨斯大学达拉斯西南医学中心 陶为科
自2004年来，本人每年多次前往国内各级医院，并自2010年开始参与芝加哥西北大学胡灵群医生主持的《无痛分娩中国行》活动。对国内的产科，新生儿科，以及产科麻醉有一些认识。
中国的剖宫产率，居世界“领先”地位。由于多年来剖宫产所向披靡的风行，造成了中国产科麻醉的一些特殊情景：
1，病人的分布问题：美国具有一定规模的产科，都有一个产房（Labor and Delivery Unit），那里管理所有和妊娠分娩有关的患者，也配备有专门的产科麻醉医生和新生儿急救团队。即使是不需要经过经阴道试产那些择期剖宫产的产妇，也由产房统一管理。孕产妇的手术，都在产房自己的手术室完成。椎管内镇痛也好，择期剖宫产也好，操作和管理，都是麻醉医生完成，从术前评估，到术后并发症管理，产科麻醉医生做到的是一条龙服务。产科麻醉医生，对产妇的病理生理，自然分娩的程序，以及椎管内穿刺用药的技巧，也有一些独到之处。
和美国的产科病人相比，中国的产科病人，来到医院后，出现明显的“两分流”现象：大部分患者为剖宫产患者，剖宫产在普通手术室完成手术，而普通手术室的麻醉医生并不都是专职的产科麻醉医生，平时产科医生和麻醉医生的交流，也主要是在剖宫产手术时进行。另一部分进入产房的经阴道分娩患者，往往是助产士和导乐（doula）为主要管理者。由于经阴道试产的产妇身体绝对健康，产科条件也好，所以很少有有产妇需要从经阴道分娩转为剖宫产（intrapartum cesarean delivery）。产房里手术室很远，需要电梯。一般产房，没有美国的“两手准备”（double setup）的理念。但这种系统的弊端，在于一旦需要紧急手术，转运和麻醉的转换，很难有效做到。
2，助产士的工作范围和对于分娩镇痛的概念：由于上述系统的建立，助产士在产房内起到了很重要的作用。她们往往决定患者是否需要镇痛。目前还有相当大部分的助产士还鼓励产妇“自然”分娩，即没有椎管镇痛的分娩，或采取其他方式，如水中分娩等。如果产妇有了分娩镇痛，助产士对于泵的管理，一般不会通过麻醉医生。助产士一般也是新生儿复苏的第一线人物。对于产妇的镇痛效果，病人和助产士一般都不会把完全无痛作为目标，认为疼痛有所减轻就可以了。基本没有breakthrough pain 这个概念。更有甚者，对于椎管镇痛后，患者完全不叫唤，有的助产士觉得不习惯，认为没有叫唤声，就不知道病人的好坏。《中国行》的团队中，不少人听到这样的言谈，纷纷落泪。
3，麻醉医生对产房工作的参与程度：椎管内镇痛开展比较好的医院，可以有专职的麻醉医生驻扎在产房，但人数不多，一般为一人，而更多的医院，麻醉科往往认为产房投入没有多大价值，除非有特殊要求或关系的，麻醉科不会派人。产科麻醉，在大多数医院，还停留在“麻一针”水平－ 叫麻醉医生来，穿刺好后，麻醉医生走人，泵由助产士管理。对于没有麻醉医生在场的医院，有强忍法，水中分娩法，瑞芬法等。
即使有人进驻产房，但人手远远不够。麻醉医生 的任务，也一般停留在穿刺和泵的设置上。对于泵开始后患者的镇痛效果，往往没有时间顾及去主动观察。目前，剖宫产占产妇的绝大多数，稍有一些问题的产妇，都直接去了手术室，所以留在产房的产妇，一般是绝对健康的。这在某种程度上，掩盖了麻醉投入不足的隐患—— 即使术前评估不到位，也不太会有灾难性的后果。但是，随着中国对剖宫产率降低的硬指标下达，这个情况正在慢慢改变。我们在中国遇到的最常见的一个问题，就是硬膜外镇痛如何改为剖宫产麻醉的问题，就说明了这个问题。
由于产妇的低风险特征和中国文化，产妇没有禁食的概念：面条，米饭，排骨，巧克力，红牛，食品和营养品十分丰富。但是，即使是“顺产”，也有不可预知的情况。一位产妇因血压降低变成植物人的产妇，成为了产科麻醉败笔的例证。我们所见到的产妇呕吐，也是很危险的。尽管 double setup 和经阴道分娩转剖宫产的患者比美国少见，但一旦需要，一般是紧急性的。在目前政府要求降低剖宫产，提高经阴道分娩患者的比例的大环境下，产科和麻醉对于紧急剖宫产的时刻准备的理念和设备，需要亟待解决。
4，产房的硬件和药品问题：一般产房，没有自己的手术室，或许有一台麻醉机，但由于上述说的镇痛转剖宫产的产妇尚不多见，麻醉机基本处于废弃状态，或只用来监护一下血压而已。对于椎管镇痛后需要转为剖宫产的，一般需要转运到手术室去完成，时间至少20 分钟。对于特别紧急的，有在局麻下完成的。我们所见的一例产妇，局麻下剖宫产，产妇本人撕心裂肝大叫，全身乱动，产科医生差点把刀切伤自己。我们在《中国行》的活动中，力图推动的是四分钟入室，五分钟取胎的观念。这个要求，目前在国内几乎没有单位可以做到。
紧急状态下的剖宫产，如果麻醉医生不在场，很难做到能立刻加药改为麻醉。即使麻醉医生在场，很多时候需要全麻完成，而上述的全麻配备，如气管插管，喉罩，吸引器，和全麻诱导药物，很少处于时刻戒备状态。由于教科书中把琥珀胆碱增加胃内压，颅内压，和眼球压力作用的夸大，有些医院甚至没有琥珀胆碱（succinylcholine）。
对于硬膜外镇痛，最常见的是使用0.1%的罗哌卡因（ropivacaine）。尽管布比卡因（bupivacaine）在产科使用有良好的安全记录，但可能是利益和宣传的关系，很少被采用。
硬膜外穿刺包里，没有含有利多卡因（lidocaine）和肾上腺素（epinephrine）的试验剂量药物（test dose）－ 中国政府规定，做设备的厂商，不能包装药物，所以试验剂量也基本没人去做。国内最常用的“驼人”牌穿刺包，一直采用质地比较硬的尼龙导管。进口的软质导管，价格要在200人民币以上。在《中国行》团队的鼓励下，驼人已经开始生产软质导管，但似乎要额外购买。
中国目前没有丹曲林（dantrolene）。脂肪乳剂（intralipids）在 ICU 作为静脉营养剂使用，但麻醉科基本没有把它作为局麻药急救药物常规准备。
5，产科，麻醉，新生儿急救方面的一些理念问题：
1），目前在美国做分娩镇痛，宫口没有最小，也没有最大。只要产妇要求，就可以做。而在国内许多人士中，对于宫口不到三公分，就坚持不做椎管内镇痛；
2），对于椎管内镇痛后，产程延长有很多顾虑，特别是对第二产程 2 小时非常敏感，好像两小时一到，就要开刀。目前ACOG 已经修正了做法：第二产程，到了多少就要剖宫产，这个数字没有确定。对于初产妇，有硬膜外镇痛的，让产妇产程至少用力3小时，可以达到 4 小时。同时强调，决定是否因第二产程过长，不是不断看表，而是看母婴状况。对于第二产程的顾虑，可以说是带来了一些列不良后果：宫口一旦开全，无论胎头位置有多高，就开始要产妇用力，结果产妇筋疲力尽，胎头却迟迟不下，最后来一个不必要的剖宫产；对于第二产程的“心急”，也使得众多的产妇经受器械助产（产钳）和会阴侧切。此外，对于第二产程延长的顾虑，也使很多助产士在第二产程为产妇停镇痛泵，导致镇痛失效。
3），硬膜外刺破后，一般采取保守疗法或“回避”法：产妇添了宝宝，心情一般很好，给点止痛药，可以了，还有，如果麻醉医生去告诉病人，头痛是麻醉造成的，岂不是自找麻烦。中国麻醉学会，不主张用血补丁（epiduralblood patch）治疗硬膜刺破后头痛。对于这个问题，A&A主编，《中国行》团队的Steven Shafer特地和中国麻醉学会主委刘进通电话，邀请他写一份有关血补丁效果的总结分析，发表在A&A的中英文版上。
4），新生儿复苏时，比较强调对分布深度吸引，其原因是胎儿肺部呼吸音粗糙。美国去的NICU医生们，反复强调：正常胎儿内的液体，是肺泡分泌的，通过四次正常呼吸，就可以吸收，没有必要去吸引。需要吸引，也只是用球囊吸引口鼻。深度气管内吸引，导致的是胎心下降，也达不到效果。
5），新生儿脐静脉置管使用很少，急救时常用气管内给药。脐静脉给药的复苏成功率，远远高于气管内给药，这也是我们在中国推广的技术之一。
总体说来，产科在在中国，还总体上分为手术室内剖宫产和产房内的经阴道分娩。产房还没有真正成为产科－麻醉－新生儿科室集体协作的地方。随着今后剖宫产率下降的行政要求，建立一个安全舒适的产科，还是一个十分艰巨的任务。
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中国产科麻醉现状 - 2014 年《无痛分娩中国行》后感想 （二）
Obstetric Anesthesia in China
– Findings from the No PainLabor & Delivery - Global Health Initiative
塔夫茨大学医学院医学中心麻醉科 赵培山
在《无痛分娩中国行》的队伍中，我不算什么元老，但是一个积极分子。经历了三次《中国行》，看到许多中美的不同。比如，病人特点、医疗环境、行医方式和理念等等。但是，我想病人安全和让病人满意应该是相同的，在这方面我们还有很大的改善余地。
人文关怀要到每个人。在我去过的几家医院，医护人员似乎不知道，或是不在乎由主动脉-下腔静脉压迫（Aorta-caval compression ）引起的“仰卧位低血压综合症”（Supine hypotensionsyndrome）。所以，产妇全是平躺在床上。当问起为什么不在病人右侧胯下垫个枕头时，我得到的回答往往是“我们的病人自己总在床上翻身，不会有腹腔血管压迫引起的低血压”。可是，我们曾经阻止过一例因胎心不好的“急诊剖宫产”，因为当助产士发现胎心不好时，产妇是平躺在床上的。我们一量病人的血压，是70/40毫米汞柱。马上让产妇左侧卧位，给病人吸氧、静脉补液等一些很简单的宫内复苏措施，眼见着胎心随着病人血压的恢复而正常，避免了一次急诊剖宫产。类似的情况听说在其他《中国行》的医院里也发生过。
妊娠后期（大于36周），大约三分之一的孕妇平躺时动脉收缩压可降低20%以上，4%的孕妇平躺时，收缩压可降低40%以上。早在上个世纪六、七十年代，多事儿的外国人非要搞清楚为什么有些产妇平躺时会出现几乎休克的临床症状，做了影像学研究。发现产妇平躺时，不但下腔静脉，主动脉也会受压，而使病人血压下降。在椎管内镇痛或麻醉下，发生“仰卧位低血压”的病人比例可能更多。但是，我们并不能预测谁在这三分之一或更多的病人中，对这些产妇来说低血压的发生率就是100%。所以，我们要求在所有产妇的右侧胯下垫个枕头使子宫左倾（Left UterineDisplacement）大约15- 30度，以减轻妊娠子宫对腹腔大血管的压迫（图一）。国内现在很多人都在讲“人文关怀，尊重生命”，这应该落实到每一个人啊！何况这是多于30%的产妇，而且，每个产妇身上都有两条生命呢！我曾和一家妇幼保健院的院长建议买很多枕头。我想这不是医院的负担，但却是提高母婴安全的举措之一。希望院长答应后真的做了。
常规病人监测要习惯。上边“急诊剖宫产”的病例有一个细节，就是胎心不好时，并没有监测病人。如果不监测病人，怎么知道病人“不会有腹腔血管压迫引起的低血压”呢？同样的问题也发生在有硬膜外管的病人，即使病房都有血压计，血氧饱和度仪和胎心监护器，很多医院在置管前、后并不监测或不及时监测病人的生命体征。在美国的医院，病人产程开始后都要有常规监护。放置硬膜外管前、后和过程中也需要监测病人的生命体征，特别是置管后更要密切监测，及时处理可能的并发症。塔夫茨医学中心（TuftsMedical Center）的做法是：每分钟测量血压一次，共5次；之后，每5分钟测量一次，共4次；再每15分钟测量一次，共2次，至血压平稳。然后每30分钟测量一次，至分娩结束。在美国每个医院具体的监测时间要求虽不一致，但大同小异。国内可以根据自己的情况制定一套监测方案，但不管什么方案，一定要监测。监测病人是医护人员的日常工作，我想中国、美国都知道。可能由于种种原因，比如病人多、人手不够等让国内的医护人员在日常工作中偷工减料了。但我的感觉是国内医护人员需要的是养成好的习惯（正规的做法）。放硬膜外管，或是每次加药后，习惯地量一下血压，只需要一秒钟启动血压计，一分钟测到血压。这样的习惯养成后，不知能避免多少不必要的“急诊剖宫产”，甚至医闹啊！
麻醉药品包装与制备。一家医院曾出现过一例硬膜外脓肿，科主任让我帮助分析原因。看了他们的操作后，我发现能够造成污染的环节太多。从试验药（剂）量和硬膜外药液的配制，到硬膜外管的粘贴固定，全部由麻醉人员在产房操作。每次打开药物或液体的安瓿，都应该先用消毒剂消毒安瓿外面，但并不是每个人都这样做。而且，锯开安瓿的小轮锯也不是无菌的。固定硬膜外管应该是无菌、全封闭式，有些麻醉医生并不能做到这样。所有这些都会增加污染和病人感染的机会。
另外，国内药品包装存在致命弱点，即包装类同、药名字迹不易看清楚（图二）。这样很容易造成配药错误，特别是在工作忙，人员缺少，没有多人核对药物的情况下。要想像美国一样，药物包装尽量大小不同，药名、标签尽量色彩各异，（图三）不在医院的职能范围内，国内厂家也不一定能在短期内解决这个问题。但是，如果条件容许，可以请医院药房统一在无菌条件下配制试验药量、硬膜外注射药液等，再分装送往麻醉科。一般说，药物配制好后放在4度冰箱保存一周有效。吗啡类药属于控制性药品，保存药物的地方应有密码锁。每次随《中国行》去国内医院，都是院领导、麻醉科、产科和助产士/护士来参加。现在，我又把药房拉进来了，为的是病人安全。药房也是避免医疗差错、医疗事故的重要组成部分。
团队合作应建立。《中国行》团队是包括麻醉科医生、产科医生、产科护士，有时还有新生儿科医生的一个团队（图四）。实际上，在推广分娩镇痛的同时，我们也一直传授“团队合作”的行医模式。团队中缺一不可，每一个人都是搞好分娩镇痛、保障病人安全的重要组成部分。在国内的团队中，很多医院产科门诊和产科病房是两个科室，沟通不够时门诊和病房医护人员给病人的信息不同，造成产妇对很多临床介入包括分娩镇痛的误解。有的病人打了分娩镇痛后效果不好，也因为缺乏沟通，使硬膜外镇痛的问题不能及时得到解决。所以，有了团队还不够，还必须有一个完整、有效的合作方案。如果大家从观念上都想做好分娩镇痛，那么，通过这个切入点团队合作会越来越好。在中国，绝大多数产妇是由助产士接生的，她们像美国产科护士一样，伴随产妇的整个生产过程。助产士对产妇的饥、冷、热、痛最清楚，她们对产妇临床处理的介入也最多。中国的助产士有着不可替代的作用，她们是搞好分娩镇痛的一个关键。与传统自然分娩相比，分娩镇痛给她们带来喜悦的同时，也增加了她们的工作量。所以，开展分娩镇痛的医院管理层需要认真听取助产士的声音，帮助她们解决人力、物力、财力上的需要，在奖励那些积极开展分娩镇痛医生的同时，同样需要奖励努力配合工作的助产士们。这些表面看起来的“额外”投入，实际上会给医院带来无法估量的社会效益和经济回报。《中国行》到过的很多医院都有数据可查。
持之以恒是关键。《中国行》在的时候，我们感到了大家对分娩镇痛的积极热情和产痛不除誓不罢休的决心。然而，《中国行》离开后，有些医院又回到《中国行》去之前的状况。在《中国行》大棚下刚生出的分娩镇痛幼苗，不得不顶着顽固的旧观念、老方法成长。其实，与其像《中国行》在时那样全民动员、大张旗鼓地宣扬无痛分娩，不如集中少量精锐人员，也就是说分出产科麻醉亚专业组，坚持不懈、一步一个脚印地做好分娩镇痛。分娩镇痛是产科麻醉的基础，而产科麻醉又不仅仅是分娩镇痛。降低剖宫产率是中国乃至全球的问题，而更重要的是如何安全地降低剖宫产。《中国行》推广的分娩镇痛和刚刚开始的“高级产科麻醉1+2+3计划”是安全降低剖宫产的最优方案。但是，这个方案，不是通过短短一周的《中国行》和几次有国际顶尖教授们参与讲课的学术会议就能真正实现的。观念的转变、技术的更新和经验的积累是不能靠“打一针就走”的传统做法取得的。分娩镇痛要从基本的病人问诊、体检、硬膜外镇痛的正规操作、并发症的诊治、随访等等开始，而多数麻醉科医生没有这方面的基础训练。所以，熟练地置管以后，不知怎样观察试验剂量的反应、不知如何测量镇痛平面，不知如何给病人追加药量。这些在我们翻译的《产科麻醉学理论与实践》教科书和《中国行》的《产科麻醉实施细则》中可以学到。《中国行》周不应成为肥皂水吹成的五颜六色的气泡，应该是涓涓细水的开端，踏踏实实地流向产科麻醉的大海。医护人员除了自己在理念上更新，还应积极向病人宣传分娩镇痛的好处，以改变以往国内舆论造成的“中国产妇娇气”的误导（图五）。搞好分娩镇痛和产科麻醉是一个长期、艰巨的任务，产科麻醉亚专业组的建立是必须的。
让病人更满意。第一产程无痛，第二产程停药----前功尽弃；分娩无痛，会阴撕裂修补剧痛----前功尽弃。会阴修补需要手术麻醉，分娩镇痛的药效是不够的。这一点国内同胞好像不当回事。中国人崇尚“忍”，甚至把它看成一种美德、一种智慧。然而，不该忍的忍了，则是一种恶劣、一种愚蠢。病人不抱怨不代表病人不痛！如果产科医生可以等，应该叫麻醉医生在硬膜外管内加入更浓的局麻药，比如2%的利多卡因。如果产科医生不愿等，应该自己在修补部位给病人打局麻药。
在《中国行》的推动下，分娩镇痛已经轰轰烈烈地在中国大地开展起来。然而，脚踏实地才能稳步前进。搞好分娩镇痛，理念是关键；发展产科麻醉，任重而道远。
（陶为科教授供稿 新青年麻醉论坛）
