目前国家医改进入深水区，全员绩效考核、医德量化管理、临床路径与单病种核心等管理制度、措施不断推出并快速实施，我们每个人在适应这些新政过程中不可避免会有些疑虑与不适应。尤其是在社会整体市场经济环境下，医院要求公益，实质上不断呈现的是适应市场经济的需求——政府购买医疗医疗服务。在医疗服务物化严重，医院科室考核表面医疗质量，实质经济优先，不免会影响到我们医疗行为。同时，民众健康意识增加，医疗需求改变，对医疗行为监督能力提高，发生医疗纠纷比率增加。对此，我们如何更好地适应环境，优化临床麻醉管理行为？对此，选择1年前收集的三个案例，敬请各位进行讨论：

　　1、患者，男，72岁，确诊右腹股沟疝择期行疝修补术。患者有吸烟史50年，确诊慢性支气管炎15年，2月前合并肺部感染在本地县医院住院治疗。麻醉前访视病情评估ASA II级，胸片示老年肺改变，ECG基本正常，三大常规均正常。入室常规监测（3参数：NIBP，SpO2,ECG）下L2－3硬膜外穿刺置管平顺，平卧位后患者诉房间冷（11月中旬，乡镇医院尚未供暖尚未运行），手术室护士开空调同时手术间烧酒精提高温度。麻醉效果良好，手术40分钟结束。顺利拔除硬 外导管送回病房。术后3小时麻醉作用完成消失，切口疼痛病房肌注哌替啶－异丙嗪。术后24小时出现逐渐加重的咳嗽、体温升高，术后72小时左右剧烈咳嗽引发切口裂开，急诊入室仍在硬膜外麻醉下行切口减张缝合。术后保留硬膜外导管行硬膜外镇痛，病房用腹带加压包扎腹部，内科请县医院会诊后肺部感染治疗。会诊过程中提到手术室气温低、术后即应使用术后镇痛泵内部讨论意见。患者住院3周痊愈出院，但未结账。1个月后医院催促结账（90%的报销）时患者亲属提出手术室管理不良、麻醉医生技术低，要求经济赔偿。
　　2、患者，23岁，孕1产0，臀位，39周，择期剖宫产入院。既往有病毒性心肌病史。术前检查ECG心肌缺血、超声示左室肥厚。麻醉前病情评估ASA II级。麻醉前谈话麻醉医师提到自费使用盐酸罗哌卡因亲属不同意，术后使用PCA不同意。选择布比卡因腰麻。麻醉常规操作，L3－4腰穿顺利，注入布比卡因10mg，5分钟麻醉平面T8－S5，手术35分钟结束，母女平安安返病房。术后4小时出现切口疼痛伴心慌，病房医生肌注“新痛定”100毫克稍缓解，术后24小时未睡眠，逐渐出现胸闷、气短、心慌，内科会诊考虑心功能不全，保守治疗48小时无好转而要求转上级医院。2周后亲属到医院“结账”要求医院对麻醉选择与术后镇痛问题给个说法？为什么知道布比卡因有心脏毒性仍使用？为什么术后不用镇痛泵？医院查阅病历后又强调麻醉医生没有说清，“我们不懂，你们知道为什么不细说？”。
　　3、患者，男，17岁，车祸伤致左腰腹部皮肤挫伤、左股骨横断骨折、左胫腓骨开放伤急诊全麻下行左股骨骨折切开复位内固定、左胫腓骨下段开放骨折清创缝合骨折外固定架固定术。手术过程顺利，麻醉满意，术中输血800毫升（术前Hb 124g/L,HCT 34,8,术中出血700毫升）。术后96小时发热、胸闷、气短，床旁片示左下肺感染，胸膜炎。抗感染治疗5天症状消失。住院9周出院前亲属向医院递交手术过程照片（县分院，临时手术室是平房，手术过程亲属在窗外可看到），提出麻醉医生所用气管导管从浸泡盘内取出、麻醉机螺纹管与钠石灰没有更换、消毒过程完全裸露、术后病人回病房寒战及术中没有输血指征为什么要输血等是导致术后肺部感染的原因，要求免除住院所有费用。

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